Conciencia situacional
De WikiFlight
CONCIENCIA SITUACIONAL EN LAS OPERACIONES AÉREAS
Contenido |
OBJETIVO GENERAL
• Propiciar la importancia de la toma de conciencia en las operaciones aéreas
• Generar los recursos para disminuir el error humano
OBJETIVO ESPECÍFICO
• En base a un accidente de CFIT, en este caso accidente ocurrido en Intercontinental Houston, USA, el día 13 de Enero de 1998 a las 08:30hs., analizar los factores contribuyentes y cómo se podrían haber evitado
CONTENIDOS
Definición de Conciencia Situacional (C.S.) Indicios de pérdida de Conciencia Situacional Defensas Factores que inciden en la seguridad y eficiencia Definición de CFIT Causas de los accidentes Factores contribuyentes
INTRODUCCIÓN
En los accidentes de aviación unas de las causas más recurrentes es la perdida de Conciencia Situacional.
Ésta puede ser desencadenada por una variada mezcla de hechos puntuales, o características particulares de los tripulantes. Las cuales pueden ser acentuadas y descontroladas, o ser controladas por los tripulantes; esta es la diferencia entre un accidente o un vuelo seguro.
DEFINICION
La C.S. fue definida por varios expertos e Instituciones.
Una de las definiciones que le podríamos dar:
“Es la exacta percepción de lo que sucede con uno mismo, con la tripulación, el A/C y el medio ambiente, en tiempo presente y futuro cercano”. “Podríamos decir que cuando la percepción se coteja con la realidad, UD. esta con C.S.” La C.S. no es un switch de on – off que podamos conectar y desconectar a voluntad por lo tanto cuanto más alta podamos mantener nuestra C.S. en una operación aérea tanto más segura va a ser. Dentro de los accidentes de C.S., según las estadísticas, los más importantes son los que se producen durante la fase en que un a/c abandona su nivel de crucero e inicia su descenso, aproximación y aterrizaje. Es tan importante que abarcan casi el 61% de los accidentes totales, por su importancia tienen una denominación especial: CONTROLLED FLIGHT INTO TERRAIN (conocidos por las siglas CFIT)
La Flight Safety Foundation creó un grupo de tareas especializado en el estudio de estos accidentes junto con Empresas, Gobiernos, Instituciones, Fabricantes de a/c. e insumos, grupo de pilotos etc.
Indicios de pérdida de Conciencia Situacional:
• Ambigüedad • Fijación de la atención • Confusión • Procedimientos no aprobados • Violación de los S.O.P.S. • Sensaciones de Alarma
Defensas:
• Briefings • Procedimientos estandarizados (SOP´s) • Trabajo de equipo • Comunicación efectiva y Feedback
Factores que inciden en la seguridad y eficiencia:
• Tensión • Sobrecarga de trabajo • Negligencia • Irresponsabilidad • Fatiga
Introducción al CFIT:
El progreso de la tecnología en la aviación fue haciendo que ésta sea más segura y los accidentes se reduzcan. Pero las fallas comenzaron a recaer sobre el Factor o la falla Humana. Podríamos decir que los mayores accidentes están, en lo que sea dado en llamar C.F.T.I. (61 %)
Controlled Flight Into Terrain: Definición
Podríamos definirlo como: “Cuando una aeronave que mecánicamente funciona normal vuela INADVERTIDAMENTE hasta impactar con la tierra, el agua o un obstáculo”.
Lo más importante de entender en este tipo de accidentes es que pasaron con A/C que funcionaban perfectamente. “Son accidentes que los operadores podrían haber previsto o evitado”.
Causas de los accidentes:
Las principales causas son relacionadas con la perdida de la C.S. y son el resultado de un error en la altitud de seguridad o la perdida de C.S. horizontal. De esto se desprende que los accidentes por CFIT ocurrieron con visibilidad reducida asociada con condiciones IMC, oscuridad o una combinación de estos factores.
Factores contribuyentes:
• Reglaje Altimétrico • Altitud Segura • ATC • Complacencia de la tripulación • Procedimientos no estandarizados • Falta de Briefings • Pobre o mala comunicación • Fatiga • Falta de tecnología
ANALISIS DEL ACCIDENTE
Accidente ocurrido el 13 de Enero de 1998, a las 08:30hs. En Intercontinental Houston, USA
Aeronave: Lear Jet 25 B N 627 WS TT A/C: 9000hs. Propietario FIRST STAR Plan de vuelo: charter de Hobby Huston Texas, recoger 5 ejecutivos en Intercontinental, Houston, Tx, para trasladarlos a Fargo ND, (distante 1000 NM) luego regresar a Intercontinental Houston dejarlos y regresar la tripulación a Hobby con el a/c.
Mantenimiento
Lo que se pude mencionar es que no tuvo novedades significativas el a/c, excepto desde 1997 que tres elementos de su aviónica tenían discrepancias.
El NAV 1 radio y el NAV 2 glideslope receiver con diferentes problemas y síntomas similares, ambos fallaban en recibir un determinado rango de frecuencias.
Además el GPS tendía a perder información de posición. Una inspección del ILS reveló que el problema estaba en las agujas, la acción correctiva fue diferida. El problema con el NAV 1 radio era de track intermitente pero no se tomó ninguna acción correctiva. El reemplazo de la antena del GPS falló en resolver el problema del mal funcionamiento.
Tripulación
El Capitán, de 52 años, su carrera había sido esporádicamente exitosa. Trabajaba part time como piloto corporativo y además complementaba su trabajo como peluquero.
Durante mucho tiempo solo hizo vuelos cortos y trabajaba como programador de vuelo para Universal Weather.
Su total de vuelo era de 8700hs., 2500hs en Lear, posteriormente colegas lo mencionan como una persona afable, simpática y que además le daba coraje a los pilotos jóvenes, generalmente volaban con pilotos de poca experiencia. Pero las cosas no habían andado bien recientemente. Había terminado un contrato full time con una empresa por no seguir las reglas de la compañía. Un inspector había comentado que estaba por encima del promedio pero no tenía las mejores habilidades como piloto.
Ese día el copiloto era su pareja, de menor experiencia con 2200hs de vuelo totales y 350hs. en Lear, también era piloto part time. Era conocida como muy trabajadora y se esforzaba para mejorar sus habilidades en el avión. Un Capitán había comentado que por tan pocas horas en el avión hacía un buen trabajo aunque un inspector había dicho de ella que estaba en el mínimo de su habilidad y capacidad, dijo además que era fácil cargarla de trabajo y lo sabía sobrellevar, siempre y cuando no tenga a su lado un piloto enérgico, también comentó que no tenía buena coordinación motriz.
Desarrollo del Vuelo
Se programó un despegue temprano por la mañana, el Capitán había chequeado la meteorología previo a su salida para el aeropuerto. Un frente frío estaba afectando la zona, con una fuerte incidencia en la meteorología local. A las 05:28hs. le avisaron que la meteorología en Intercontinental Houston era de ¼ de milla (463mts.) con niebla, 100fts. de techo y la temperatura y el punto de rocío tenían 1° de diferencia.
En Fargo la meteorología era excelente, por lo tanto preparó su plan de vuelo pensando que pronto habría mejoramientos en Hobby. Las condiciones en Hobby estaban con 1/8 de milla en niebla, 0 fts. de techo, la temperatura y el punto de rocío estaban iguales 19°. En el aeropuerto el Capitán había consultado las condiciones tres veces más. En Intercontinental no había habido mejoras, seguían iguales con 4 millas de visibilidad en superficie y tormentas en los alrededores del aeropuerto, además estaba por debajo de los mínimos.
A las 07:45hs despega de Hobby, con el Capitán al mando ascendieron para 3000fts., fueron transferidos a Intercontinental, siendo las condiciones en ese momento para el ILS de la pista 26, de ½ milla, vientos suaves y quebrado entre 200 y 600 fts. La FO seteó el ILS en 19.7 y 264 curso inbound. No se hizo ninguna mención respecto de la DH (decisión height) o del missed approach.
Cuatro minutos posteriores al despegue recibieron el clearance para 2000fts. y el vector para el curso de aproximación final. El Capitán dice que tenía una bandera en el compás y el a/c comenzó a desviarse a la izquierda del localizador unos 25°, intenta corregir e inicia descenso para 700fts. La FO le pregunta: ¿si quería hacer escape y volver?. Asintió y pidió que avisara. Justo una milla antes el controlador notó algo inusual y le preguntó a la tripulación que curso tenían.
La FO dijo que iban a hacer escape y regresar a Hobby, pero el Capitán dijo que no que sólo necesitaban volar alrededor un poco. La FO trasmitió esto a lo que el controlador preguntó si tenían algún problema con la aeronave. Ella respondió que el compás tenia algún problema y que estaban trabajando en eso.
Por unos minutos la tripulación reseteó el instrumento, hasta que el Capitán decide volver a Hobby, diciendo que no pueden realizar un vuelo así. Reconsiderándolo decide hacer un intento más, comentando que la meteorología en Fargo estaba buena. El controlador les dice que pongan rumbo 350.
El Capitán pregunta por derecha rumbo 350, Ella asiente y el Capitán desde el este vira al sur. El controlador viendo que gira por derecha lo llama avisándole que viró para el sur y que vuelva al norte rumbo 360. La FO le dice que mire su RMI, y le dice que sabe que es difícil pero que lo va a lograr. Pequeñas areas de actividad convectiva se estaban formando en el curso de aproximación. El controlador le dice que va a tratar de sacarlo al sur de esa zona.
La FO le dice que mire el RMI.
La meteorología seguía deteriorándose.
A las 08:02hs. El ATIS da RVR 6000fts. y la visibilidad de ¼ de milla en lluvia ligera y niebla, el techo 200 fts. quebrado. Después de una serie de rumbos dados por el controlador, la confunsión aumentaba en el cockpit
FO dos siete cero
CAP pregunta dos ocho cero?
Hay una serie de preguntas y respuestas con frases inteligibles, por los rumbos a poner.
El controlador les da un nuevo rumbo a poner, la FO colaciona
CAP. Me ayudas a manejar la potencia?.
FO. Si, yo haría todo por vos
CAP: ¡¡¡Ahora, ahora¡¡¡
FO. OK, yo quiero que sepas que estoy aquí para apoyarte.
CAP: yo sé que estas y estas haciendo un gran trabajo
CAP: ¿Cómo están trabajando las VEE BAR?
FO: el pich esta OK tres dos cero
CAP: no, tres cuatro cero
FO: oh tenes razón tres cuatro cero
A cinco millas del outer marker el Lear es autorizado a iniciar una nueva aproximación. No se realizo ningún nuevo briefing ni sé rechequearon los instrumentos.
CAP: muy bien, Flaps10
FO: No estas dentro de la velocidad
CAP: OK. Flaps 8
FO: tenes Flaps 8 Capitán
CAP: “””Lo que sea”””
FO: cuidado dos nueve cero y dos mil, vamos despacio, despacio.
Fueron selectados más Flaps.
CAP: Ya tengo esta cosa
FO: ¡¡rumbo¡¡ qué queres que haga?
CAP: lo que sea necesario
FO: queres que lo ponga ON ( piloto automático)
CAP: ponelo en automático........NO
FO: tenes que estar en frecuencia
CAP: esta bien poneme en frecuencia ahora
¡¡Suena el Altitud Alert!!
FO: dos mil
FO: OK. Cleared to land (listo para aterrizar, después de recibir él OK. de la torre)
CAP: parece que el glide esta operando correctamente lo puedo ver
Pero el Capitán no toma conocimiento de que el glide estaba inoperativo.
CAP: Cuál es el rumbo de pista?
CAP: esta bien, esta cosa no lo captura
Los ecos del radar le daban al operador que el Lear tenia dificultades para mantener el localizador de la pista.
FO: ¡¡abandona y gira¡¡ , nos estamos yendo encima, seguí el mío.
FO: ¡¡estas arriba del glide, mira lo que estas haciendo¡¡
FO: ¡¡despacio Bill despacio¡¡ ¡¡gira a la derecha¡¡
Entonces el Lear estaba por debajo del marker y un poco por debajo del glide.
De repente el Capitán le transfiere el mando a la FO.
CAP: esta bien podes volar esto?
FO: ¡¡si¡¡ estamos por encima del glide.
CAP: bien despacio y llevalo para abajo.
FO: ¡¡bien¡¡ , donde esta el punto de la M.S.P.? (el escape)
CAP: 200 Fts.
La a/c. estaba saliendo de la capa de nubes.
CAP: ¡¡¡no no mires afuera¡¡¡
Cuatro segundos después el Lear impacta con la copa de los arboles, a dos millas del comienzo de pista y 400 Fts. por debajo del glide quedando los restos esparcidos en el campo, se incendia y fallecen ambos pilotos.
Investigación y conclusión:
La causa más obvia es: La tripulación continua el descenso por debajo del glide y violo la altitud de decisión sin contacto visual con el terreno. Ahora más en detalle podemos ver un accidente muy rico en hechos a ser analizados y tener en cuenta
• El Capitán decide realizar un vuelo instrumental sin tener el instrumental del avión en condiciones ya que al parecer dicha aeronave presentaba deficiencias en el mismo, pero aparentemente presionado por realizar el vuelo contratado, es que despega hacia Intercontinental Houston, pensando en un incierto mejoramiento meteorológico, ( y presionado por el buen tiempo de su destino, FARGO) a pesar de que las informaciones meteorológicas recavadas por él desde temprano le decían que no mejoraría. Esto nos dice que tuvo una equivocada decisión por la perdida general de la Conciencia situacional.
• Intenta una aproximación pero al no poder mantener ni siquiera el rumbo (desviándose 25° del rumbo final) lo lleva a decir: que no pueden realizar un vuelo así. Decidiendo volver y abandonar la aproximación. La FO se lo recomienda también y él acepta, pero luego recapacita y decide él ultimo intento. Su FO relacionada con el sentimentalmente no intercede y decide apoyarlo. No realizan un briefing de lo que pensaban hacer o de la carta, presumiblemente el Capitán en este punto debería tener muchas dudas y la carga de trabajo comienza a presionarlo cada vez más ya que la meteorología se complicaba cada minuto con células de tormenta en la zona. El control le dice que lo ayudaría a esquivarlas por el sur, la FO trata de calmarlo diciendo que ella estaba para apoyarlo. En esta situación y un poco desorientados con las diferencias de rumbos que tenían y discrepancias no resueltas, comienzan una nueva aproximación en la cual el Capitán se ve sobrepasado por la situación y decide imprevistamente trasferirle el mando a la FO en medio de la aproximación por instrumento. En este punto la sobrecarga de trabajo es la que lleva al Capitán a transferir el mando ya que él en ese momento debe haber pensado que su FO tenía más posibilidades que él ya que ella venía corrigiéndolo y por los dichos del Capitán, él no tenía demasiada idea de donde estaban en la aproximación.
Como podemos ver en este caso son muchas las barreras o (como muchos expertos en el tema dicen) banderas rojas que se infringen llevándolos a una situación de descontrol generalizado.
• Se pueden observar muchas situaciones como: Falta de Liderazgo, Falta de Coordinación en Cabina, Procedimientos no documentados o standard, imposibilidad de reconocer y detener la cadena de errores, mala asignación de recursos, mal nivel de comunicación, toma de decisiones incorrecta, Complacencia.
Como elementos más importantes que se pueden observar en este caso que analizamos, los cuales llevaron a una pérdida de la Conciencia Situacional de la operación que estaban realizando.
• También como factores contribuyentes de este accidente según la F.A.A. son un inadecuado mantenimiento de la A/C y la planificación del vuelo, se opera como F.A.R. 91, siendo una operación de F.A.R.135.
En este tipo de accidente y dado sus características, pueden ser previstos y evitados, con una buena programación de los mismos y una adecuada instrucción en la herramienta que denominamos COMPLETE RESOURCE MANAGEMENT.
PRINCIPALES PUNTOS PARA TENER EN CUENTA Y EVITAR UNA CADENA DE ERRORES O LA PERDIDA DE LA CONCIENCIA SITUACIONAL
1. Ambigüedad: Cuando no hay acuerdo entre dos o más fuentes independientes de información. 2. Fijación o Preocupación: cuando la atención de la tripulación esta focalizada en un solo punto, evento o condición excluyendo toda otra actividad del cockpit (Nadie vuela el avión) 3. Sensación de vacío o confusión: cuando un piloto u otro miembro de la aeronave no esta seguro del estado de la a/c o su condición. 4. Violación de los mínimos: cuando los mínimos son intencionalmente violados, o las condiciones presionan para violarlos 5. Procedimientos No Documentados: cuando las condiciones hacen que se use procedimientos no documentados o son realizados por costumbre. 6. Nadie vuela el avión: provocado por el punto 2 o por los vuelos rutinarios. El Capitán no delega o distribuye la carga de trabajo apropiadamente. (yo vuelo, voz encargate del problema o viceversa) 7. Nadie mira afuera: ninguno de los pilotos se encarga de mirar afuera. Hoy en día las cabinas tan sofisticadas (glass-cockpit) tienden a ello. 8. Falla en alcanzar los objetivos: por ejemplo, cuando los consumos de combustible no son los esperados. No anticiparse a las fases del vuelo (volar detrás del a/c.) 9. Diferencias no resueltas: confusión, planteos, cuestionamientos no resueltos. 10. Apartarse de los Procedimientos Standard: cuando deliberadamente nos apartamos de los mismos por una situación particular o por costumbre.
CONCLUSIÓN FINAL:
Podríamos desarrollar una conclusión desde lo académico y profesional, pero me gustaría desarrollar una conclusión desde el llano como seres humanos. Son muchas las siglas y títulos científicos que usamos para comprender el comportamiento humano, y en especifico en el medio aeronáutico. Pero en realidad se trata de comportamientos “LÓGICOS O NO LÓGICOS”, ya que es muy lógico que si tratamos mal a una persona no podemos esperar de ella nada bueno.¿Es lógico? . Y así podríamos detallar miles de comportamientos lógicos o no lógicos. Esto es algo que en la vida hemos estado escuchando y aprendiendo y que el C.R.M. nos lo explica desde un punto de vista científico.
Es por todo esto que me gustaría dejar este pensamiento que por lógico o simple que parezca no deberíamos dejar de analizar y pensar, para no perder nuestra Conciencia Situacional, en la vida.
Bibliografía
Manual de Instrucción sobre Factores Humanos, OACI Profesional Pilot, Magazine Comunicaciones y Conciencia Situacional en los Tripulantes de Cabina, Silvia L. Mazzoni NTSB, F.A.A. / Internet ALPA, Investigación de Accidentes Federal Aviation Administration
Fuente
GUSTAVO A. DE IBARRA 7 de Mayo de 2002
